Приложение 1
к Положению об оказании платных
образовательных услуг

Директору
МКОУ ООШ № 23
Мазюта М.А.
_________________________
Проживающий(ая)по адресу:
_________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителей (законных представителей)

прошу принять моего сына /дочь
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка полностью)

Дата рождения ребенка________________ и место рождения
ребенка________________________________________________________.
Адрес места жительства ребенка, его родителей (законных
представителей)__________________________________________________.
Контактные телефоны родителей (законных представителей)
ребенка____________________________________________________________
на оказание платных услуг по
программе________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Ознакомлен(а) со следующими документами учреждения:
- Уставом МКОУ ООШ № 23;
- Лицензией на осуществление образовательной деятельности;
- Свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными
программами и другими документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности;
- Положением об оказании платных образовательных услуг в
МКОУ ООШ № 23.
Своей подписью заверяю согласие на обработку моих персональных данных
и персональных данных моего ребенка в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации
_________________________(Ф.И.О.) родителя (законного
представителя)
«_____»________________ 20

г.

_______________________
(подпись)